美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）最新發(fā)布的一份科學(xué)聲明指出，當(dāng)患者需要采用三種或更多的藥物來(lái)治療高血壓，但血壓仍然超過(guò)指南中規(guī)定的高血壓目標(biāo)范圍時(shí)，患者即被診斷患有難治性高血壓。另外，需要使用四種或更多不同類型的降血壓藥物來(lái)達(dá)到目標(biāo)血壓的患者也被認(rèn)為患有難治性高血壓。

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當(dāng)然，并不是所有血壓控制不好的患者都是難治性高血壓。因?yàn)檫€存在著一些“假的”難治性高血壓。

“假的”難治性高血壓

首先是沒(méi)有正確使用抗高血壓藥物。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的這份聲明指出，因?yàn)榻笛獕核幬锏挠盟幏桨缚赡茌^昂貴，并且會(huì)帶來(lái)不良副作用，所以應(yīng)該服用降血壓藥物的患者中有50%~80％的人未能正確服藥，這可能會(huì)導(dǎo)致血壓控制不佳。

其次，一些藥物也可能會(huì)升高血壓，它們包括非處方藥的非甾體抗炎藥（NSAIDs），比如布洛芬（ibuprofen），阿司匹林(aspirin)和萘普生(naproxen)等；以及一些處方藥，比如口服避孕藥。所以如果患者在高血壓控制不好的時(shí)候，可以回憶一下服用過(guò)哪些藥物，并告訴醫(yī)生。

另一種“假性”難治性高血壓的情況是“白大衣效應(yīng)（white coat effect）”，就是患者在醫(yī)生診所中所測(cè)的血壓高于在家中的測(cè)量結(jié)果，主要因?yàn)榛颊叩慕箲]不安情緒所造成。為了排除“白大衣效應(yīng)”，患者應(yīng)該在家中使用便攜式監(jiān)護(hù)儀測(cè)量血壓，或者佩戴能夠在一天中以特定間隔測(cè)量血壓的裝置，消除因緊張情緒引起的血壓變化效果。家用血壓計(jì)別忘了定期校準(zhǔn)，這樣才能準(zhǔn)確測(cè)量血壓。

“真的”難治性高血壓

在確診患有難治性高血壓以后，患者應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，改善生活方式，比如吃DASH式飲食，這種飲食結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)攝入水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、家禽和魚(yú)類，同時(shí)最大限度地減少紅肉、添加糖和鹽分含量高的食物攝入，臨床證明已經(jīng)證明這種飲食結(jié)構(gòu)可以降低血壓。

患者還應(yīng)該以達(dá)到健康的體重為目標(biāo)，進(jìn)行足夠的體育活動(dòng)來(lái)幫助降低血壓。

有些難治性高血壓患者可能對(duì)飲食中的鹽極其敏感，當(dāng)這些患者顯著降低鹽攝入量時(shí)，血壓就會(huì)迅速得到控制。

另外，喝酒和吸煙也是會(huì)影響血壓的生活方式因素，戒除這兩者會(huì)產(chǎn)生積極效果。

一旦確診難治性高血壓，醫(yī)護(hù)人員就會(huì)采用各種藥物治療方案來(lái)幫助患者。根據(jù)定義，患者已經(jīng)在服用三種不同類型的抗高血壓藥物，包括長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARB），以及利尿劑。然后，醫(yī)護(hù)人員可以基于患者的個(gè)體特征定制藥物治療方案，以確保能針對(duì)患者的具體情況采用最有效的藥物。如果血壓仍然不受控制，可以添加一種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRS）來(lái)阻斷與血壓相關(guān)的醛固酮激素，以幫助降低血壓。

另外，篩查患者的繼發(fā)性高血壓也很重要。繼發(fā)性高血壓是一種可導(dǎo)致高血壓的潛在疾病。對(duì)繼發(fā)性高血壓患者的病因進(jìn)行治療通常可以治愈。繼發(fā)性高血壓常常產(chǎn)生于名為“原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism)”的病癥，也即醛固酮分泌增加的病癥，發(fā)生于約20％的難治性高血壓患者。繼發(fā)性高血壓的其他主要原因包括慢性腎病和腎動(dòng)脈狹窄，也即一條或多條將血液輸送到腎臟的動(dòng)脈變窄。

此外，最近的研究提出了新的循證建議，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員考慮使用氯噻酮（chlorthalidone）或吲達(dá)帕胺（indapamide）來(lái)代替較常用的利尿劑氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide），并考慮在抗高血壓藥物治療方案中添加螺內(nèi)酯（spironolactone）這種降低醛固酮作用的藥物來(lái)幫助患者達(dá)到目標(biāo)血壓。

高血壓會(huì)導(dǎo)致心腦血管的嚴(yán)重并發(fā)癥，難治性高血壓會(huì)進(jìn)一步增加這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以必須通過(guò)生活方式和藥物治療的手段來(lái)控制血壓。

 

參考資料：

[1] AHA. retrieved 2018/09/18，https://newsroom.heart.org/news/diagnosing-and-treating-resistant-hypertension

[2] Wang, et al. (2018). Circulation, https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circulationaha.117.032380

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